功能性消化不良促动力药物的新选择
来源/消化界(zhgxhj)已授权张仲林(e41121)发布
促动力药物的发展历程
促胃肠动力药的发展轨迹鲜明，经历了从“多巴胺受体拮抗剂”到“外周多巴胺受体拮抗剂”，再到“5-HT兴奋剂”，大致被分为四代。在药物发展的过程中，不断认识的疗效、心脏安全性、椎体外系反应等问题成为临床选择促动力药物的关键。
第一代以甲氧氯普胺为代表的“多巴胺受体拮抗剂”因为能透过血脑屏障，易引起中枢神经系统不良反应，如锥体外系症状、困乏、易怒和迟发性运动障碍等，不适用于老年人和儿童。
第二代以多潘立酮为代表的“外周多巴胺受体拮抗剂”因可引发室性心律失常和心脏骤停等心脏安全性事件，先后被美国、加拿大、英国等国家禁用或警告。
第三代5-HT受体兴奋剂的代表药物西沙必利因可诱发严重的心律失常包括心室颤动尖端扭转型室性心动过速和QTc间期延长等，已于2000年在美国、英国、加拿大被停用。
由此引发临床对于促动力药物心脏安全性的高度关注，同时急需安全性更高的新的促动力药物的应用。
2018年，第四代促动力药物西尼必利（希笛尼®）在中国获批，并于2018年开始上市销售，这是中国时隔15年来最新获批上市的促动力药物，其良好的疗效及药物安全性为中国功能性消化不良（FD）患者提供了新的治疗选择。
新型促动力药物——西尼必利
双靶点作用
西尼必利属于苯甲酰胺衍生物，可刺激位于消化道肌间神经丛的5-HT4受体，并拮抗来自胆碱能神经末梢的多巴胺D2受体活性，促进乙酰胆碱释放，发挥促胃肠动力效应。
西尼必利治疗FD疗效显著优于多潘立酮
西尼必利在轻中度FD患者的治疗疗效已经获得了Ⅲ期临床试验验证。结果显示，4周疗程结束时，西尼必利组/多潘立酮组总体症状改善有效率分别为92.9%/85.1%（P<0.05）；西尼必利组胃排空1/2时间由治疗前（131.1±19.3）min降至（86.4±18.6）min（P<0.001）。西尼必利组患者无一例出现QTc间期延长。截止目前，西尼必利是唯一证实疗效优于多潘立酮的促动力药物。
获得国内外指南共识推荐
基于西尼必利在改善消化不良症状的良好疗效，以及该药物良好的耐受性和安全性，2012年《亚太功能性消化不良共识意见》以及2018年《中国老年人慢性胃炎专家共识》均已推荐西尼必利用于治疗上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状的FD患者。
西尼必利不影响心脏QTc间期
促动力药物的主要心脏安全性问题是会引起QTc间期延长，是由于药物抑制了与心肌传导功能相关的hERG电流所致。药物对hERG K+电流的半抑制浓度（half maximal inhibitoryconcentration，lCs）与游离血药浓度的比值是药物心脏安全性重要评估指标，比值越高，对心脏的安全性越高。西尼必利是高选择性5-HT4受体激动剂，低剂量就能达到治疗血药浓度。西尼必利的游离血药浓度远低于西沙必利和多潘立酮，对hERG电流的ICs与其游离血药浓度的比值>1000，远远高于西沙必利和多潘立酮，所以致心脏毒性风险较低。
【延伸阅读】
1李延青教授：本文结合最近颁布的罗马IV标准和最新的临床及基础研究对功能性消化不良（FD）的定义、分类、发病机制及诊断进行了良好的阐述，此外，本文根据FD不同亚型的机制及特征分析并总结了针对性的治疗药物及策略，同时关注了精神心理障碍治疗在FD治疗中的重要性。
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2
蓝宇教授：促动力药物是治疗功能性消化不良，尤其是上腹不适综合征的首选治疗药物，可加速胃排空，改善消化不良症状。随着临床应用的增多，西沙必利、替加色罗及多潘立酮等多个促动力药物，涉及了“心脏安全门”事件，QTc间期延长，引起尖端扭转型室性心动过速（TdP）等严重致命性心律紊乱，限制了其使用，甚至导致撤市的结局。西尼必利尚未发现心脏方面的QTc间期延长或其他心脏毒性，在有效性和安全性方面给临床医生提供了有益的参考，并增强了使用促动力药的信心。
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3
侯晓华教授：功能性消化不良根据临床表现可以分为上腹痛综合征、餐后不适综合征。对于餐后不适综合征患者通常使用促动力药物，临床主要根据其出现的餐后饱胀、早饱症状来确定是否使用促动力药物。临床医生选取促动力药物时需要注意了解药物的特性、作用靶点、对胃功能的影响、药物的副作用，充分结合患者的不同条件选取。
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【动力讲堂】
1. 张存泰教授 ： 心选择，更安全——西尼必利不延长心脏QTc间期
2. 刘军教授：促动力药物与药源性锥体外系反应
张仲林2019年4月资源回顾
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编辑：寒香医路(张仲林)
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